嘉政办发〔2013〕160号

嘉兴市人民政府办公室关于印发

嘉兴市本级城乡居民大病保险试行办法的通知

各县（市、区）人民政府，市政府各部门、直属各单位：

为进一步完善城乡居民医疗保障制度，健全多层次医疗保障体系，有效提高重特大疾病保障水平，根据国家发改委等六部门《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（发改社会〔2012〕2605号）、《浙江省人民政府办公厅关于开展城乡居民大病保险工作的实施意见》（浙政发〔2012〕150号）精神，结合我市实际，提出本试行办法。

一、本办法所指城乡居民大病保险（以下简称大病保险），是为提高城乡居民医疗保障水平，从城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）基金等渠道筹集大病保险资金，对参加居民医保的城乡居民患大病发生的高额医疗费用进行补偿的办法。

二、大病保险费原则上按嘉兴市上上年度农村居民人均纯收入的0.2％筹集。2014年暂定为35元/年/人，从居民医保基金中统一划转。

三、在一个居民医保结算年度内，参保人员发生的住院医疗费用按居民医保政策规定报销后，对其个人累计自负医疗费用超过1.5万元以上部分，按上不封顶的累进比例进行补偿。具体补偿办法如下：

1.5万元（不含）至5万元部分按55%比例补偿；5万元（不含）以上部分，按70%比例补偿。

四、大病保险以保险协议形式经办。为保证工作衔接与政策统筹，选择有资质、有经验的第三方服务机构经办市本级城乡居民大病保险。由社保经办机构与第三方服务机构签订协议，明确双方权利和义务。

五、为加强制度之间的衔接，经办大病保险的第三方服务机构要依托医保信息管理系统经办大病保险补偿服务，提供大病保险补偿“一站式”即时结算服务，方便参保人员。

六、大病保险资金按月结算，按年清算。参保人员发生的大病保险补偿金应及时补偿到定点医疗机构和参保人员。

七、经办大病保险的第三方服务机构，要配合当地居民医保行政主管部门和经办机构做好大病保险政策的宣传工作，通过印发服务手册、宣传资料、设立大病保险咨询电话和服务窗口等形式，向参保人员宣传大病保险政策和结报补偿流程；建立大病保险投诉渠道，切实维护参保人员的合法权益。

八、经办大病保险的第三方服务机构，须配备具有医学、法学等专业背景的专职工作人员，并提供业务、财务、信息技术等方面支持。积极配合政府有关部门及医保经办机构做好日常稽核管理工作，对发现的冒名就医、过度医疗、挂床住院等违规情况及时向有关部门反馈。

九、本办法由市人力资源和社会保障局会同市财政局负责解释。

十、本办法在市本级试行，各县（市）可参照执行。

十一、本办法自2014年1月1日起试行。

                              嘉兴市人民政府办公室

2013年12月25日

（此件公开发布）